無料体験講義申込み

中学受験個別指導塾ドクター：無料体験講義申込み

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お電話での無料体験・お問い合わせは 03-5304-8225

お名前・資料送付先をうかがいますので、お知らせください。その他、お子様の中学受験に関するご質問にも対応いたします。

申込みフォーム

下のフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。必須 は必須項目ですので、必ずご記入ください。

生徒
生徒氏名（漢字）必須 姓： 名：
例）受験　小太郎
※姓・名とも必ずご記入ください。
生徒ふりがな必須 姓 名
例）じゅけん　こたろう
※ひらがなでご記入ください。
生徒の性別必須 男性 　 女性
学校名・学年 必須
例）横浜市立第一小学校

保護者
　保護者氏名（漢字）必須 姓： 名：
例）受験　太郎　
※姓・名とも必ずご記入ください。
保護者ふりがな必須 姓： 名
例）じゅけん　たろう　
※ひらがなでご記入ください。
保護者と生徒の関係 親子 親戚 友人 本人 その他

現住所
郵便番号必須 〒 - 　例） 151-0053
住所1（都道府県）必須 　※お選びください。
住所2（区市町村）必須
例）渋谷区代々木
住所3（番地以降）必須
例）1-8-15　ハイツドクター202

連絡先
自宅の電話番号 　例）03-5304-8225　
※半角数字でご記入ください。
ファックス番号 　例）020-4669-9974　
※半角数字でご記入ください。
携帯番号 　例）010-1234-5678　
※半角数字でご記入ください。
ＰＣメールアドレス 必須
例）doctor@chugakujuken.com
※半角英数字でご記入ください。
フリーメールアドレスはできるだけおやめください。
最寄り駅 　例）新宿駅西口から徒歩10分

指導についての希望
生徒への指導目的必須
生徒の志望校
希望指導曜日 日 月 火 水 木 　 金 　 土
（複数選択可能です）
希望教科 算数 　 国語 　 理科 　 社会
　 英語 　 数学 　 小論文
　 物理 　 化学 　 生物 　 地学
　 日本史 　 世界史 　 地理
　 政治経済 　 現代社会 倫理
　 コンピュータ
　 日本語 　 英会話 　 その他
希望コース
希望講師 男性 女性 どちらでも良い
その他ご希望（希望時間帯等）

その他
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